婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma,IH),是婴幼儿最常见的良性肿瘤,由正常血管组织过度增殖所致。通常好发于头、面、颈部,其次为四肢和躯干。发生率在新生儿为1.1%~2.6%。女婴较男婴为多,比率为2~5:1,因此也被认为与雌激素水平增高有关。临床表现取决于病变发生的部位、大小和病变所处的时期,包括触痛、溃烂、出血等。 根据病变发展的过程分为增殖期、消退期、消退完成期。增殖期血管瘤最初的表现常为苍白色斑,随后即出现毛细血管扩张,其周边绕以晕状发白区。婴幼儿在出生后1年内表现出2个典型的快速增长期,第1个快速增长期在出生后4~6周,第2个在4~5个月。血管瘤在这2个时期快速增长,表现出相应的临床症状,如触痛、溃烂、出血等。血管瘤的临床表现取决于病变发生的部位、大小和病变所处的时期。较表浅的增殖期血管瘤常表现为鲜红色的斑或结节状病损,较深在的病变表面为青紫色或无颜色变化。消退期通常在出生后的1年末(12~14个月),瘤体生长速度减慢。病变从增殖期到消退期的转变是一个渐进的过程,进入消退期的前兆是瘤体生长速度明显减慢,质地变软。皮肤或皮下的血管瘤进入消退期后,瘤体色泽由鲜红色向暗灰色转变,瘤体逐渐消退缩小。一般认为5岁以内的自然消退率为50%~60%,7岁以内为75%,9岁以内可达90%以上。多数病例经过2~5年的消退期。 血管瘤的治疗,目前方法很多,包括药物,冷冻、激光,硬化剂等等。然而需要强调的是,IH治疗的目的不仅是为消除病变,还必须保持健康的正常组织和外观。包括激光、冷冻应当有严格的适应症,并不是适用于每一个患者,非重要部位的增殖期血管瘤,如体积较小,或处于生长稳定期,未对美观和功能造成重要影响,可定期随访观察;处于消退期的血管瘤可以定期随访观察。在观察期间,应采用数码相片或精确测量等客观方法监控血管瘤的生长。总而言这,应当提倡个体化的治疗方案。
从新英格兰医学杂志最新报道谈无症状颈动脉狭窄的诊疗决策上海长征医院 曲乐丰血管外科团队 近期,新英格兰医学杂志连续发表2篇针对颈动脉狭窄外科治疗两大手段——颈动脉内斑块切除术(CEA) 与颈动脉支架成形术(CAS)对比的多中心RCT文章,分别是ACT-1的5年随访和CREST的10年随访结果。新结果的发表对多年来一直处于争议的无症状性颈动脉狭窄的外科干预策略又有哪些新影响?现在就让我们整理一下这两篇文献带来了哪些新信息。一、啥是ACT-1 和CREST试验?●Asymptomatic Carotid Trial (ACT)一项前瞻性多中心随机对照研究。对比无症状性重度颈动脉狭窄患者接受带有脑保护装置的CAS和CEA疗效。共计纳入1453名患者,共随访5年。主要随访指标:术后30天卒中、心梗和死亡;术后1年内同侧卒中;术后5年卒中和死亡。●Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST)一项前瞻性多中心(全球117个中心)随机对照研究。对比重度颈动脉狭窄患者(包含症状性和无症状性)接受CAS和CEA疗效。共计纳入1453名患者,随访10年。主要随访指标:术后30天死亡、卒中和心梗;术后5年同侧卒中;术后10年同侧卒中。二、最新的ACT-1和CREST试验的主要结果有啥?● ACT-1主要结果一言以蔽之,CAS对无症状性颈动脉重度狭窄的中远期疗效不比CEA差。(1)患者一般资料:年龄小于80岁(平均67.8岁),患有>70%(平均73%)重度颈动脉狭窄(超声或造影证实),无手术并发症的高风险,无与颈动脉狭窄直接相关的临床症状。(2)主要终点(术后30天卒中、心梗或死亡,术后1年同侧卒中)发生情况:CAS并不劣于CEA(3.8% vs. 3.4%,P=0.011)(3)其他指标术后30天: 同侧小卒中CAS发生率高于CEA,但无统计学差异。颅神经损伤、周围神经损伤、非脑血管出血、内膜切除术或穿刺部位血肿的复合发病率CAS低于CEA,但无统计学差异。(见下表)术后1年: 死亡、卒中、心梗复合终点:CAS与CEA两组无明显差异(3.8% vs. 3.4%)术后5年: 同侧卒中发生率:CAS与CEA两组无明显差异(0.5%/年vs. 0.4%/年)● CREST主要结果(结合2010年报道结果) 一言以蔽之,CAS与 CEA在10年随访结果中无明显差异,对症状性和无症状性患者的亚组分析均得出一样结果。(1)术后30天: 卒中发生率CAS显著高于CEA(4.1% vs. 2.3%,P=0.01),心梗发生率CAS显著低于CEA(1.1% vs. 2.3%, P=0.03),死亡率无差异。(见下表)(2)术后5年: 同侧卒中CAS与CEA无明显差异(0.7%/年 vs. 0.6%/年)。 (3)术后10年: 主要复合重点发生率(卒中、心梗或死亡)CAS与CEA无明显差异(11.8% vs. 9.9%)。 进一步的亚组分析结果显示:症状性及无症状颈动脉狭窄患者组中,主要复合终点事件(卒中、心梗或死亡)上的发生情况CAS与CEA无显著差异。三、对于无症状性颈动脉狭窄患者,要不要外科干预? ACT-1和CREST两大研究,只为我们在无症状颈动脉狭窄外科干预时CEA和CAS选择,提供了临床依据。但这类患者是否必须都接受积极的外科干预,仍不得而知。谈到这里,不得不提出另外两个试验——ACAS(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)和ACST(Asymptomatic Carotid Surgery Trial)。ACAS是CEA+BMT(最佳药物治疗) vs. CEA 治疗无症状性颈动脉狭窄之最早RCT,而ACST是CEA+BMT vs. CEA 治疗无症状性颈动脉狭窄之最大样本量RCT。 两个研究结果非常有趣:给人的第一印象是CEA与BMT相比,确实可降低卒中风险。(见下表) 但由于仅靠BMT治疗,患者发生卒中的风险也已经降得很低,也就是说每接受CEA治疗的1000例无症状患者中,真正得到预防卒中获益的仅有约50人,可见绝大多数患者仅需BMT干预就不会发生卒中。(见下表) 因此,在北美、大洋洲、英国、欧洲等多个国家和地区的指南中,有关无症状颈动脉狭窄患者何种情况下推荐外科干预的描述中,频繁出现了这样一个单词“highly selected”患者,对于“highly selected”患者,推荐积极的外科干预。四、如何甄别“highly selected”患者?笔者认为,所谓“highly selected”患者,是指风险指数高、未来易进展并引起卒中等不良预后的一部分患者,应充分术前评估、严格把握手术指征,做到“highly selected”。满足以下几点者,可能与高脑卒中风险密切相关:● 重度狭窄● 狭窄进展● 低回声斑块● 不规则斑块 ● 斑块计算机分类(1)Geroulakos 1型/2型斑块者,卒中风险增加(见下表)(2)斑块面积、管腔旁暗区面积(Juxta-luminal Black Area)较大者,卒中风险增加(见下表)● ACSRS 风险预测运算法则 Naylor 等制定了GSM、斑块面积与卒中风险的相关性量表GSM越小、面积越大,卒中风险增加(见下表)● 斑块内出血● TCD提示栓塞● CT/MRI示无症状梗死讲到这里,大家可能觉得具有以上几点的就属于“highly selected”患者患者了吧?可是Ann Intern Med(IF=17.81)最新的文献报道又“啪啪的打脸了”。人家说“目前无准确经验或可靠风险分层工具来区分外科干预与BMT患者卒中风险高低”。五、小结与展望(1)针对无症状性颈动脉狭窄,BMT几乎适用所有患者。需遵循“OIIP”原则,即“Optimization(优化), Intensification(强化), Individualization(个体化), Precision(精细化)”。(2)需严格选择患者进行外科干预。(3)CEA是金标准,但CAS的地位逐渐提高,最新研究结果提示已与CEA旗鼓相当。(4)优化外科干预的措施,减低各类并发症。需遵循“4S+1A+1D原则”即“Simple(简洁), Safe, Short, Save, Avoidance & Durable”。(5)期待新研究给出答案——SPACE2 /CREST2结语新英格兰医学杂志的这两篇最新报道,进一步提升了CAS的地位,并一定程度上撼动了CEA传统意义上“金标准”的位置。但对于无症状性颈动脉狭窄患者外科干预与药物治疗的选择,尚需进一步的研究证实。“If winter comes, can spring be far behind?”,相信随着SPACE2 、CREST2等研究的进行和结果公布,还有可能有更多改变甚至颠覆现有临床思维的结果问世,这就是循证医学的魅力。我们拭目以待的同时,也要充分发掘整合国内优越的患者和医疗资源,合作共赢、设计临床研究,拿出我们中国的数据。第五届中华颈动脉外科高峰论坛暨国际颈动脉外科峰会(CCS 2016)将于2016.04.22-24上海举办,希望各位同道届时莅临,共话我国颈动脉外科发展之路。
人参,相信大家应该都不会陌生,由于其根部肥大,形若纺锤,常有分叉,全貌颇似人的头、手、足和四肢,故而得名,是驰名中外、老幼皆知的名贵药材,被人们称为“百草之王” 。我们都知道,人参通畅生长于野外,不知你有没有想过,如果人参长在了肚子里,那将是怎样的一种盛况呢?这就发生在一个病人身上……颜老太,今年64岁,江西人氏,患有肾功能衰竭,而且已经维持血透1年了,除此之外,老太太一般情况都挺好,此次主要是因为血透通路(左前臂人工动静脉瘘)狭窄入肾内科,在建立股静脉临时透析通路的同时,应用微创方法治疗动静脉瘘狭窄,然而就在复查动静脉瘘恢复程度,行左上肢血管CTA检查时确出现了问题,可能是检查时姿势的原因,技师不经意间帮老太太扫描了胸腹部。过了两天,结果出来了,老太太觉得片子很有趣,还向其他病友炫耀:“看我手里托了个啥,人参,没见过吧”?然后就乐呵呵的跑去找医生了,医生一看到片子就傻眼了,立马反应过来——腹主动脉瘤。 急忙稳住老太太的同时,召集所有家属开了个紧急会议,大概意思就是这个毛病十分危险,又要告知病危,又要家属签字之类的,这可着实吓着这一家人了;怎么办 ?怎么办?等不及叫会诊了,家属直接要求医生带他们去会诊的病区,当时情况没办法,那位内科医生只好向上汇报,带着家属,推着老太太直奔血管外科主任办公室,夹杂着期待、焦虑、不安等一系列复杂情绪见到曲乐丰主任时,曲主任先看了看片子,又看了看老太太笑着说:“长白山的人参长到您肚子里了”。言归正传,曲乐丰主任详细阅片后发现,老太太的动脉瘤最大直径将近150px,是正常的3倍有余,而且全是附壁血栓以及溃疡等,瘤壁的真实厚度非常纤薄,我们都知道,动脉无时无刻不以高压、高速冲击血管壁,试想一下,一旦瘤体破裂,后果不堪设想哪,尽管如此,曲主任仍以浅显易懂的语言详细介绍了老太太的病情,追问之下,原来她一直以来都有腹部隐痛的症状,只是没在意罢了,原来这棵“人参”就是幕后黑手啊!随后在肾内科、血管外科医护人员的帮助关心下,及时为老太太办理,科手续,尽快安排了微创手术,挖了”人参,重塑了血管,消除了隐患。相信不光是颜老太,还有很多人都想知道腹主动脉瘤是个什么玩意儿···其实腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人,跟动脉粥样硬化,高血压,长期吸烟以及相关其他疾病(肾功能不全、梅毒等)损伤血管质量有关,主要指腹主动脉全层的扩张膨出,发生后随着血流长期的冲击可逐渐增大,如同吹气球,其危害主要表现在三个方面:压迫周围组织、引起湍流形成血栓脱落、扩张破裂。但是由于腹主动脉瘤患者在临床上一般无特殊症状,很多患者是无意中发现,或者是出现症状以后才检查出来的,因此给诊断,以及相关疾病的普及教育带来很大困难,正如奥地利医生学会会长多内尔说:“目前在奥地利,对腹主动脉瘤的诊断大都很随意。有专家估计,约七分之六的腹主动脉瘤患者没有得到正确诊疗。”相信中国的情况也不乐观。目前对于腹主动脉瘤的诊断并不困难,可以借助于超声,CT,动脉造影,DSA等等。而且腹主动脉瘤的治疗技术逐渐趋于成熟,目前介入腔内治疗是最常用的方法,最主要目的就是防止其破裂,腹主动脉瘤能否破裂与瘤体直径的大小有直接关系。瘤体较大应及早手术,瘤体较小的患者,应定期做影像学检查(如B超检查),一旦出现了瘤体增大的趋势,便应及时手术治疗,以防出现严重后果。就当前国情而言,普及腹主动脉瘤相关知识,做好一级预防迫在眉睫,那么在我们的日常生活中,就应当注意动脉粥样硬化的预防,延长血管的寿命,保证血管的质量,预防动脉瘤的发生;其次控制血压,减少血管的冲击损伤,预防动脉瘤的同时减少血栓的形成;最后,定期体检,查看身体健康状况,争取保持最佳状态,只有这样,我们才能及时的发现病情,并及时拆除这颗定时炸弹。